Povratak na naslovnicu broja | Povratak na arhivu vjesnika

Hemolitička bolest novorođenčeta

povjestbolesti

Dr.sc. Ana Hećimović, spec. trans. med.

Hrvatski zavod za transfuzijsku medicinu



Još su Stari Grci imali saznanja o Hemolitičkoj bolesti novorođenčeta. Možda najranije zabilježen pisani trag o jedinstvenom kliničkom entitetu datira još iz 17. stoljeća. Tada je Louyse Bourgeois, službena primalja Marie de Medici, opisala u svom dnevniku slučaj blizanaca, gdje je mrtvorođena djevojčica imala hidrops, a njen brat, koji je preživio svega nekoliko dana, ozbiljnu žuticu. Zbog potpuno različitih kliničkih stanja nitko nije povezivao uzrok. Sve do 1892. godine, kada je John William Ballantyne od Edinburga počeo zapažati da se unutar uvijek istih obitelji javlja značajno veća smrtnost djece. Godine 1919., Teophil Ecklin sa Sveučilišta Harvard, prvi je zapazio crvene krvne stanica s jezgrom kod novorođenčadi s ozbiljnom anemijom, a 1930. godine John Ferguson objavljuje prisutnost eritroblastoze kod novorođenčadi s hidropsom ili žuticom te smatra da je do ta dva stanja doveo jedan te isti uzrok. Njegovi kolege s Harvarda, Steward Clliford and Arthur Hertig, zaključuju da se takva stanja kod djece nikada ne javljaju u prvim trudnoćama. Veliki doprinos novim spoznajama dao je Louis Diamond, liječnik koji je radio na hematološkom odjelu u Dječjoj bolnici u Bostonu, a ujedno je bio i voditelj istraživačkog centra. Diamond je vrlo brzo uvidio da većina roditelja, čije dijete je imalo anemiju i eritroblastozu, i prije toga imalo djecu koja su umrla zbog žutice, hidropsa ili su mrtvorođena. On je zajedno s kolegama Baty i Blackfan shvatio da se te različite manifestacije mogu povezati u jedan entitet kojeg su nazvali „fetalna eritroblastoza“ i to otkriće zajednički objavljuju 1932 godine. Međutim, pravi uzrok fetalnoj eritroblastozi i dalje ostaje nejasan. Liječnica Ruth Darrow , imala je osobno iskustvo s fetalnom eritroblastozom. Njeno treće dijete umrlo je od posljedica anemije. Shrvana kao majka, ali i od nemoći da pomogne vlastitom djetetu, odlučila se posvetiti toj bolesti. Bila je jedna od prvih koja je spoznala, ali još uvijek bez opipljivih dokaza, da se tu radi o imunološkoj reakciji majke prema djetetu. Taj koncept iz 1938. godine bio je revolucionaran i bacao u sumnju široko rasprostranjeno vjerovanje o posteljici kao čvrstoj barijeri između majke i djeteta.

Nekako u isto vrijeme dogodio se slučaj „Mary Seno“. Mary je bila trudnica i nosila je svoje drugo dijete kada je u ljeto 1937. godine hospitalizirana u njujorškoj bolnici zbog oticanja nogu i povišenog tlaka. Ubrzo je puštena kući. Termin poroda bio je tek u listopadu, ali već u rujnu započeli su porođajni trudovi i krvarenje. Rodilo se još živo novorođenče, u izrazito teškom stanju, s fetalnom eritroblastozom. Međutim fatalan ishod bio je izvjestan. Zbog krvarenja, Mary je transfundirana s 500 ml pune krvi koju je donirao njen suprug. Ukoliko se radilo o ABO podudarnim supružnicima, takav postupak bio je tada uobičajen. Deset minuta nakon transfuzije Mary je osjetila bolove u leđima te zimicu i tresavicu. Krvarenje se nastavilo, ali i dodatna transfuzija pune krvi. Stanje se nije popravljalo, bivalo je još gore. U međuvremenu, napravljene su križne reakcije s eritrocitima supruga. Rezultat je bio pozitivan, a pozitivne reakcije su dobivene gotovo s većinom donora krvne grupe „O“. U pomoć je pozvan Rufus Stenson, hematolog koji se bavio transfuzijskom medicinom, osobito transfuzijskim reakcijama. U to je vrijeme većina liječnika smatrala dovoljnim, prilikom davanja transfuzije krvi, ABO kompatibilnost. Stenson je prvi shvatio da postoje i druge inkompatibilnosti koje dovode do transfuzijskih reakcija. Bio je svjestan postojanja tzv. „minor aglutinina“, ali još nije znao o čemu se zapravo radi. Bio je član BTBA (Blood Transfusion Betterment Association) i surađivao je s Karl Landsteinerom i Eugenom Katzinom koji su vodili to udruženje. Svoju sumnju o postojanju tzv. „ intragroup reaction“ potvrdio je tako da je u BTBA poslao na testiranje 50 uzoraka „O“ krvne grupe i serum trudnice Mary Seno. Samo osam ih je bilo kompatibilno. Šest kompatibilnih doza transfundirano je trudnici Mary i ona se je ubrzo oporavila. Eugen Katzin, osim što je vodio BTBA, radio je i u Beth Israel Hospital u kojoj je kao konzultant za pitanja transfuzijske medicine radio Phillip Levine. Levine je nastavio s pretraživanjem novih doza i od 54 ispitanih doza, samo ih je 13 bilo kompatibilno. Isključio je ABO, M,N i P moguću inkompatibilnost. Ispitivanja su potvrdila Stensonovu tvrdnju o postojanju o „intragroup incompatibility“, ali nije se znalo o čemu se zapravo radi. Mjesec dana poslije provedena su daljnja ispitivanja s novim uzorkom seruma Mary Seno. Reakcije su tada bile znatno slabije, a godinu poslije više ih nije bilo.

Transfuzijska reakcija koja se javila nakon prve transfuzije, a da pritom nikad prije nije bila transfundirana potakla je kod Levina sumnju da je dezintegrirani fetus uzrokova izoimunizaciju s fetusnim antigenom. Ubrzo, 1939. godine Levine zajedno sa Stensonom objavljuje rad u Journal of the American Medical Association (JAMA) pod nazivoma „An unusual case of intra-group agglutination“. Međutim, tada se još nije uočila veza majčine izoimunizacije i fetalne eritroblastoze.

Sva ta saznanja imali su i Landsteiner i Alexander Wiener, dobri suradnici i veliki prijatelji. Zbog dodatnih potvrđivanja i detaljnijeg znanstvenog pristupa nisu uspjeli objaviti rad na vrijeme. Wiener, liječnik, biolog i matematičar zavidne inteligencije i širine u znanstvenom promišljanju, još prije svih je znao da se kod neobjašnjivih transfuzijskih reakcija radi o anti-Rh antitijelima te da reakcije nastaju kod osoba koje su već bile transfundirane ili trudne. Za razliku od Levina, Wiener je zaključio da do izoimunizacije kod trudnica dolazi zbog djetetovih eritrocita, odnosno izoantigena koji se nalaze na njima i koje je dijete naslijedilo od oca, a ne zbog dezintegriranog fetusa i posljedične toksične reakcije. Međusobna natjecanja i netrpeljivost Levina i Wienera dovela su do toga da za svoja otkrića nisu dobili Nobelovu nagradu. Netrpeljivost se također razvila i između Levina i Katza, Burnhama te Stensona, jer je Levin (neosporno veliki radnik) sve zasluge pripisivao sebi dok je zanemarivao doprinos ljudi koji su mu itekao pomogli. Jedino dobro u međusobnom natjecanju i međusobnim svađama bilo je to što ih je sve skupa tjeralo da budu još bolji i da rade još više.

Otkriće da RhD protutijelo uzrokuje fetalnu eritroblastozu bilo je temelj za otvaranje laboratorija za određivanje krvnih grupa. Prvi laboratorij utemeljio je Diamond 1942. godine u Bostonu. Također, to je otkriće potaknulo liječnike na razmišljanje o prevenciji i tretmanu. Što se tiče prevencije bilo je raznoraznih prijedloga, od sterilizacije žena, zabrane „nepodudarnih“ brakova, umjetne oplodnje s Rh negativnom spermom donora pa do intramuskularne primjene ekstrakta RhD pozitivnih eritrocita kod žena u cilju neutralizacije postojećih protutijela ili primjene visokih doza vitamina C kako bi se ojačala posteljica i spriječio prijelaz djetetovih eritrocita u majčin krvotok.

Wiener je smatrao da je imunološki sustav uvijek fokusiran na snažnije antigene pa je smatrao da bi bilo dobro tijekom trudnoće cijepiti trudnice naprimjer protiv pertusisa ili tifusa ili pak tetanusa i na taj način skrenuti pozornost s Rh antigena. Tragom toga, on je zajedno s Lester Ungerom cijepio trudnice tetanus vakcinom, svaki tjedan tijekom trudnoće. Tim postupcima doista su uspjeli smanjiti razinu Rh protutijela. Međutim, postupak je imao niz dodatnih tehničkih i medicinskih nedostataka.

Ali prije pokušaja prevencije, liječnici su nastojali raznim tretmanima spašavati život ugroženih novorođenčadi. Kako su smatrali da je anemija, glavni uzrok smrtnosti, problem su rješavali transfuzijama. U početku, sve dok se nije utvrdio odnos izoantitijela s HBN, uglavnom su pokušaji bili bezuspješni, jer najčešće se transfundirala krv oca djeteta. Čak je bilo primijećeno, a da se nije znao razlog, da su rezultati bili bolji nakon transfuzija sa slučajnim donorima, iako se to dešavalo rijetko ako se uzme u obzir da je samo 15% stanovništva RhD negativnog statusa. Tek iza 1940. godine kada su se počele primjenjivati ABO kompatibilne i Rh negativne transfuzije stvari su počele biti bolje. Već 1942 Vogel i Rosefield pišu članak o primjeni Rh negativne krvi kod tretmana HBN, koji zbog svađe s Levinom i Katzinom nije objavljen. Ali, 1943 godine izlazi članci autora Burnham, Gimson, Wiener i Wrexler u kojima se snažno podržava primjena Rh negativne krvi u tretmanu HBN kao i zabrana primjene očeve krvi. Međutim, dosta liječnika nije se držalo tih uputa, na što je Wiener odgovorio da žive u zabludi i neznanju i da se ne bi trebali baviti profesijom koju su odabrali. Usprkos tome što je transfuzija bila djelotvorna u slučaju anemija, smrtnost je i dalje bila visoka zbog nekontroliranih razina bilirubina te kenikterusa. Razmišljalo se o tome da mora postojati način da se takva stanja prebrode. Harry Wallerstein, dijete židovskog emigranta iz Rumunnjske i liječnik koji se isključio bavio transfuzijom u Jewish Memorial Hospital New York, bio je prvi koji je shvatio da, ako se djetetu zamijeni krv s optimalnom količinom Rh negativne krvi koja bi bila dovoljna da se anuliraju majčina protutijela, da to dijete ima šansu za preživljenjem. Wallerstein je također bio pionir i predvodnik osnivanja banaka krvi. Istovremeno (1944.g), i Wiener je zamislio sličan koncept izmjene krvi i prvi je koji je dokazao da svi djetetovi eritrociti bivaju razoreni, a da se nakon mjesec dana u djetetovom krvotoku mogu dokazati samo eritrociti donora. Prvi pokušaji Wienera i Wexlera išli su teško, javljali su se problemi sa zgrušavanjem djetetove krvi. Wallerstein je u međuvremenu izračunao koliko se krvi istovremeno mora transfunsirati i koliko maknuti kako bi se izmijenila kompletna krv djeteta. Prvi pokušaji bili su 19. srpnja 1945. godine i bili su više nego uspješni. Svo troje malih pacijenata, koji su bili podvrgnuti tom postupku, brzo se oporavilo. Wallerstein je koristio sagitalni sinus za izvlačenje i vene ruku i nogu za transfundiranje krvi. Wiener i Wexler koristili su pak radijalnu arteriju na ručnom zglobu za izvlačenje krvi i venu safenu na gležnju za transfuziju krvi te su prvi koji su koristili heparin u igli za izvlačenje krvi. i prvi koji su koristili deplazmatizirane eritrocite i postupak izmjene krvi pojednostavili i ubrzali. Stvari su se međutim razvijale i dalje. Louis Diamond, osim što je prvi primijenio plazmatske frakcije u liječenju hemofilije, prvi je usavršio i metodu eksangvinotransfuzije koristeći umbilikalnu venu i polietilenske plastične katetere. Uspjesi su bili očiti i ta je metoda postala bolje prihvaćena od ostalih. Fred Allen Jr., Diamondov kolega iz bostonske bolnice prvi je zaključio da oporavak djeteta nije samo rezultat „zdrave“ populacije eritrocita, već i smanjenja razine bilirubina i da je to zapravo bit uspjeha eksangvinotransfuzije. Bilirubin se veže na albumin i tako postaje netoksičan pa je i primjena albumina postala dio postupka. Osim toga, Allen je patentirao i sigurnosne ventile tako da je postupak postao još jednostavniji.

Ubrzo se shvatilo da ponekad jedna izmjena krvi nije dovoljna pa je na sugestiju Mollisona rađena i višestruka izmjena. Vrlo brzo, liječnici diljem svijeta započeli su primjenu eksangvinotransfuzije. Jedan od zanimljivijih primjera je primjer Georga Kelsalla, edinburškog studenta, koji je kao mladi liječnik krajem Drugog svjetskog rata dobio posao u australskoj vojsci. Nakon toga, postavljen je za direktora Transfuzijskog centra u Perthu. Od prvih dana, od kako su izašli znanstveni radovi o novom Rh protutijelu, zainteresirao se za tu tematiku. Iz zoološkog vrta u Perthu dobio je Rhesus majmune koje je imunizirao kako bi dobio antiserum za testiranje trudnica. Razmišljao je i o eksangvinotransfuzijama koje je također prvo uvježbavao na Rhesus majmunima. Tako je već krajem 1945 izveo prvu eksangvinotransfuziju čiji se postupak razlikovao od Wallersteinova i Wienerova.

Gospođa EMR imala je već nekoliko pobačaja i jedno mrtvorođeno dijete. Tijekom porođaja, čim se ukazala glavica djeteta uzeo je uzorak krvi iz koje je odredio krvnu grupu i Rh faktor. U pripremi je imao davatelje krvi, svi redom Rh negativnih, ali različitih ABO krvnih grupa. Ubrzo je doznao koji je „pravi“ davatelj krvi za eksangvinotransfuziju. Izveo je direktnu eksangvinotransfuziju. Čim je bila prerezana pupčana vrpca i djetetova krv je počela isticati, kroz umbilikalnu venu, transfundurana je krv davatelja koji je ležao tik uz dijete. Kako bi izbjegli zgrušavanje krvi, postupak je trajao svega pet minuta. Volumen izmijenjene krvi nije se mjerio, ali svejedno, djevojčica Marilyn se vrlo brzo oporavila i bila je zdravo dijete. Kelsall nikada nije objavio rad o ovom uspjehu. Da odabrani davatelj krvi nije bio novinar u Perth Sanday Timesu možda nikad ne bi saznali za ovu priču sa sretnim završetkom. Kelsall je bio jako posvećen svom radu. Zajedno s Roy Simmosom i Gerardus H. Vosom zaključio je da se određivanjem razine protutijela kod trudnice može predvidjeti ozbiljnost stanja kod djeteta.

Već je spomenuto kako je Wiener prvi teoretizirao o načinu prevencije HBN. On je shvatio da istovremeno ABO i RhD nepodudarnost omogućuju priličnu zaštitu od RhD imunizacije. I bio je u pravu, jer će ABO izohemaglutinini trudnice reagirat s eritrocitima djeteta te će barem djelomično biti odstranjeni prije reakcije imunološkog sustava s RhD antigenom i na taj način reducirat stupanj imunizacije. Ta njegova pretpostavka bila je temelj za razvoj RhD imunoglobulina, o čijem će razvoju biti riječi u slijedećem broju Transfuzijskog vjesnika.

Izvor: Steven R. Pierce, Marion E. Reid, Bloddy Brillian AABB Press, Bethesda Maryland 2016

Povratak na naslovnicu broja | Povratak na arhivu | Na vrh stranice