Povratak na naslovnicu broja | Povratak na arhivu vjesnika

13th East-West Immunogenetics conference (EWIC 2019 – Building Bridges) 14. - 16. ožujak 2019., Zagreb

Zrinka Kruhonja Galić, spec. transf. med.

Hrvatski zavod za transfuzijsku medicinu

Konferencija je održana od 14. do 16. ožujka 2019,. u Zagrebu, u hotelu Panorama, pod pokroviteljstvom Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske, a u organizaciji Centra za tipizaciju tkiva Kliničkog zavoda za transfuzijsku medicinu i transplantacijsku biologiju KBC Zagreb. Organizator i predsjedatelj bila je dr.sc. Renata Žunec, a dopredsjedatelji Gottfried Fischer iz Beča i Antonij Slavcev iz Praga. Svojim predavanjima i posterima sudjelovali su stručnjaci iz Italije, Kanade, Njemačke, Ujedinjenog Kraljevstva, Danske, Nizozemske, Austrije, Mađarske, Slovenije, Češke, Turske, Srbije, Rusije, Poljske, Švicarske, Rumunjske, Kosova, Makedonije, Bosne i Hercegovine i Hrvatske. Skup je obuhvatio suradnike i stručnjake raznih struka od molekularnih biologa, inženjera medicinske biokemije, kirurga, internista hematologa i transfuziologa

Konferencija je bila izuzetno bogata predavanjima, odlično organizirana uz poštivanje satnice, što je omogućilo i dovoljno druženja i razgovora između sudionika. Posljednji dan konferencije održana je i tradicionalna utrka pod pokroviteljstvom firme GENDX iz Nizozemske. Također, za najbolje predavanje i najbolji poster dodjeljene su nagrade mladim istraživačima. U ovom osvrtu izdvojila bih neka predavanja. O transplantaciji bubrega govorio je Željko Kaštelan uz film koji je prikazao tehničke strane i ograničenja zahvata, razlozima zašto se najčešće ne vadi nefunkcionalni bubreg: zbog nedostatka tkiva tj. vene kojom se presađeni organ spaja na venu kavu i da ostane dovoljno za spoj na mokraćni mjehur. Kod re-transplantacije uvijek zaostane malo žilnog tkiva vene iliake kod spoja u venu kavu što može biti sijelo odbacivanja organa. Mladen Knotek je održao izvrsno predavanje o transplantaciji bubrega u visoko-senzibiliziranih bolesnika. Najveći problem su osim visoko-senzibiliziranih bolesnika i kandidati krvne grupe „O“ čiji broj na listi čekanja raste. Visoko-senzibiliziranih bolesnika na listi u Hrvatskoj je 28%. Za desenzibilizaciju danas se koriste monoklonska protutijela. U inozemstvu takve bolesnike pripremaju obično s antitimocitnim globulinom (ATG) i alemtuzumabom, a u KB Merkur s rituksimabom. Desenzibilizacija prije transplantacije bubrega kod bolesnika koji imaju živog donora ide s rituksmabom pa plazmaferezom, a u bolesnika koji imaju kadaveričnog donora ide s rituksimabom, intravenskim imunoglobulinom i onda plazmaferezom. Postupak traje nekoliko tjedana. Novost je da Švedska, UK i SAD imaju odlična iskustva sa streptokoknom IgG endopeptidazom (Imlifidase, IdeS) koja brzo cjepa ljudska IgG protutijela na Fab i Fc fragmente i tako inhibira citotoksičnost ovisnu o komplementu i staničnu citotoksičnost ovisnu o protutijelima, a daje se 24 sata prije transplantacije. Caner Süsal iz Heidelbega predstavila je Collaborative Transplant Study (CTS) u kojoj sudjeluje 471 centar u cijelom svijetu. Ta web stranica ima za cilj unaprjeđenje istraživanja u području transplantacije, a sadrži preko 2.700 grafova, poveznice na radove i timove stručnjaka. Istaknula je opaženo poboljšanje u preživljavanju iza 2000. godine, tj. nakon uvođenja desenzitizacije, osobito sa živog nesrodnog donora, a slabije od srodnog ili kadavera. Poboljšano je kratkotrajno preživljenje, ali ne i dugotrajno. Problemi s donor-specifičnim HLA protutijelima (DSA) su: pre-egzistirajuća DSA, gubitak antigena, perzistirajuća, rebound i de novo stvorena DSA, aktivacija C1q/C3d. To su većinom bolesnici kojima se zbog raznih razloga moralo smanjiti imunosupresiju. Nakon godinu dana najbolje su preživljenje imali oni bez DSA, zatim oni s DSA HLA I+II-, pa oni s DSA HLA I-II+ i najlošije oni s DSA HLA I+II+.

Steven Marsh iz UK govorio je o donorskoj mreži Anthony Nolanʹs Project. Danas je otkriveno više od 22.000 alela HLA, s 16.000 alela HLA razred I i 6.115 alela HLA razreda II i broj im svakodnevno raste. Uz sve veći broj otkrivenih gena pojedinih lokusa HLA povećava se i broj novootkrivenih alela. Razlog je i metodologija, jer sve više laboratorija koristi tzv. Next Generation Sequencing (NGS). Pri pretraživanju odgovarajućeg organa gleda se podudarnost u HLA-DPB1 i cijeli haplotip te podudarnost u serološkom statusu na citomegalovirus (CMV). Također, dio centara gleda 5 gena HLA: HLA-A,B, C, DQB1, DRB1; svaki s po 2 alela znači ukupno podudarnost u 10 alela. Spominjao je i Third Generation Sequency (TGS) kojim se pojedini HLA razred pretražuje cijelom dužinom. Proveli su istraživanje tijekom proteklih 20 godina, skupili su parne uzorke bolesnik/donor za preko 2500 primatelja matičnih stanica, pratili su one s razvojem komplikacija, GvHD i oko 900 su ponovno analizirali te su pronašli 25% bolesnika koji su promijenili status tj. pokazalo se da zapravo nisu bili podudarni. Proučili su bolesnike koji su prije transplantacije imali „perfect match“ 12/12, 6 gena, uključujući DPB1. Oni su i nakon TGS i dalje imali „perfect score“ i 2x veću vjerojatnost za 5 godišnje preživljenje u donosu na one s podudarnosti 10/10, ali s određenim nepodudarnostima u DPB1 i 2x češće akutni GvHD.

Radovan Vrhovac je dao pregled iskustva KBC Zagreb u transplantaciji matičnih stanica. 1983. su naši hematolozi prof. dr. Labar i prim.dr. Bogdanić izveli prvu alogeničnu transplantaciju koštane srži od srodnog podudarnog davatelja u Hrvatskoj, a prof.dr. Nemet i suradnici su 1988. izveli prvo zamrzavanje autologne koštane srži i učinili prvu autolognu transplantaciju koštane srži. Slijedi 1991. prva transplantacija stanica iz krvi pupkovine koju su izveli prim. dr. Bogdanić i prof.dr. Nemet, a počinje se i s transplantacijom krvotvornih matičnih stanica iz periferne krvi od nesrodnog podudarnog davatelja. 29.6.2018. KBC Zagreb dobiva i JACIE akreditaciju. U zadnjih 9 godina učinjeno je 559 alogeničnih transplantacija matičnih stanica. 2019. u Hrvatskom registru potencijalnih donora matičnih stanica, Zaklada Ana Rukavina, ima preko 60.000 donora. Danas su primatelji i stariji ljudi. Najčešća dijagnoza za transplantaciju je akutna mijeloična leukemija, a puno manje nego prije kronična mijeloidna leukemija. U Hrvatskoj 86 ljudi danas živi s kroničnom reakcijom presatka protiv primatelja (cGvHD). Spomenuo je i potencijalnu ulogu stanica amnionske opne koje se mogu regenerirati u bilo koju zrelu stanicu, a uzrokuju minimalan imunološki odgovor. Blanka Vidan Jeras iz Slovenije rekla je da u Sloveniji 28% ima srodnog donora. 2004. su pokrenuli registar donora i 2017. u njemu je bilo 18.533 potencijalnih donora od toga 80% žena, a limit je 40 godina starosti. 43% slovenskih donora daruje organe za Slovence. Alicia Sanchez-Mazas iz Ženeve rekla je kako je HLA raznolikost koju danas opažamo rezultat evolucijske povijesti i migracija naroda koje su prije više od 200.000 godina krenule iz Afrike. Tako se preko HLA može pratiti ljudska evolucija – utjecaj demografije (genetičkih varijnati, populacijsko „usko grlo“) i utjecaj okoliša. Pratili su genske varijacije u različitim zemljama: HLA-A, B, C, DRB1 u 145 populacija u 125.889 individua i to za sjeveroistok, jugoistok i jugozapad Europe, sjever i istok Afrike, sjever i jug istočne Azije. Uobičajeni (zajednički) aleli svojstveni su nekim područjima. Uočeno je da genska raznolikost opada s nadmorskom visinom. Alpe su stvorile gensku barijeru, uočeni su različiti genotipovi u nizinskoj i visinskoj Švicarskoj i prema Italiji. Razlike su uočene i između sjevera i juga istočne Azije. Na temelju uočene genetske raznolikosti rade se kompjuterske simulacije. Uočeno je da je HLA-A demografski genetski signal, njegova frekvencija opada prema istoku Azije. Sjever i istok Afrike se preklapaju dok pustinjski Nomadi imaju drugačiji profil. Alel HLA-B*53:01 je zaštitni alel u malaričnim endemičnim područjima. Više alela u Africi pokazuje vezanje za isti peptid (prolin) što ukazuje na evoluciju protiv infektivnih bolesti. HLA-DR i HLA-DQ su bili selektirani davno u prošlosti i ne pokazuju sada toliku raznolikost kao HLA-A i HLA-B. Zorana Grubić iz KBC Zagreb rekla je da Hrvatska čini 0,56% Europske populacije i iako smo mala zemlja imamo vrlo raznoliko stanovništvo: Slavene, Baltičku populaciju, Nijemce, Austrijance, Talijane, Turke. Predstavila je studiju koja je obuhvatila 4792 dobrovoljnih nesrodnih davatelja iz Hrvatskog registra donora koštane srži iz 10 gradova smještenih u 5 regija Republike Hrvatske: Slavonija – Osijek i Slavonski brod, Sjeverna Hrvatska – Varaždin i Čakovec, Središnja Hrvatska – Sisak i Karlovac, Istra i Primorje – Rijeka i Pula i Dalmacija – Zadar i Split. Statistički značajno različite frekvencije uočene su u sjevernoj Hrvatskoj za 2 alela i 2 haplotipa u odnosu na ostale regije, u kojima su također uočene neke razlike koje mogu biti korisne u odabiru donora iz Registra. Irina Pavlova prikazala je podatke istraživanja koje je učinjeno na 3161 davatelja iz registra koji dolaze iz 5 regija Europskog dijela Rusije: sjeverozapad – St. Petersburg, centar istočnoeuropske nizine – Nizhniy Novgorod, srednja Volga – Samara, jugoistok – Rostov na Donu) i centralni dio Euroazije – Pervouralsk. Distribucija haplotipova u Ruskoj populaciji iz centra istočnoeuropske nizine i srednje

Volge je slična, dok sjeverozapadna, jugozapadnoj regiji i posebno centralni dio Euroazije imaju svoje posebnosti. Brigitte K Flesch iz Njemačke govorila je o TRALI-u i leukocitnim protutijelima. Istaknula je osobitost anti-HNA-3a protutijela koja mogu inducirati teške i fatalne slučajeve TRALI-ja zato što se osim aktivacije neutrofila vežu za endotelne stanice plućnih kapilara. Značajna su i protutijela anti-HLA razreda II zato što, iako ne vežu neutrofile, potiču monocite na otpuštanje citokina koji aktiviraju neutrofile i mogu inducirati teške slučajeve TRALI-ja. Uporabom plazme muških davatelja krvi značajno je reducirana pojavnost TRALI-ja, ali ta se strategija ne primjenjuje na proizvodnju trombocitnih pripravaka zbog prevelikih gubitaka no mnoge zemlje testiraju svoje ženske darivateljice trombocita koje u anamnezi imaju trudnoću. Luca Mascaretti govorio je o ulozi HLA i zajedničkom epitopu („share epitope, SE“) koji dijele pojedine reumatske bolesti: reumatoidni artristis, spondiloartritis i juvenilni artritis. HLA imaju značajnu ulogu u reumatskim bolestima, ali je kliničaru na početku razvoja neke reumatske bolesti kada bolesnik nema sve klasične znakove i biomarkere bolesti, samo na temelju HLA teško reći o kojoj se bolesti radi, a liječenje je različito. Nagradu za oralnu prezentaciju dobila je Helena Car koja trenutno radi u Leidenu. Prezentirala je dijagnostiku IgA HLA protutijela uporabom „bead based“ Luminex screening testa. IgA protutijela mogu doprinijeti aloimunom odgovoru kod transplantacije. Modificirali su test za standardna IgG protutijela i ispitivali IgG, IgA1 i IgA2 protutijela pri čemu nisu zabilježili križnu reaktivnost. U osoba koje nisu bile izložene aloimunizaciji nisu pronašli IgA protutijela, dok je u izloženoj skupini (bolesnici s liste koji su već imali transplantirani bubreg i žene s trudnoćom u anamnezi) nađeno 5,7% s IgA HLA protutijelima, a 90% njih bilo je usmjereno na HLA razred II.

Renata Žunec govorila je o usporedbi virtualne i fizičke križne probe („crossmatch“) u kadaveričnoj transplantaciji bubrega. Virtualna križna proba korelirala je s fizičkom križnom probom u 97,4% nesenzibiliziranih bolesnika. U osoba s pozitivnom fizičkom križnom probom mogući razlozi su prisutna IgM protutijela, ne-HLA protutijela, a u nekim slučajevima i neprijavljene transfuzije.

Zarazne bolesti koje se mogu prenijeti transfuzijom i sigurnost krvnih pripravaka, 23.-25. Studeni 2018. Barcelona, Španjolska

Mia Slade, specijalizantica kliničke mikrobiologije

Hrvatski zavod za transfuzijsku medicinu

U periodu od 23. do 25. studenog 2018. Europska škola za transfuzijsku medicinu održala je u Barceloni edukativni tečaj na temu sigurnosti krvnih pripravaka i zaraznih bolesti koje se prenose transfuzijom. Sudionici su imali priliku slušati izlaganja heterogene skupine stručnjaka iz više od dvadeset europskih država koji se bave navedenom problematikom te diskutirati o utjecaju emergentnih i reemergentih zaraznih bolesti, novim pristupima i globalnoj sigurnosti krvnih pripravaka. Bakterijska kontaminacija krvnih pripravaka značajan je problem i jedan od glavnih uzroka morbiditeta i mortaliteta vezanih uz transfuziju. Tri su moguća ishoda u slučaju kontaminacije krvnih pripravaka: može doći do smrti bakterija (autoeliminacije), broj bakterija može stagnirati ali i porasti do klinički značajnoga. Klinička prezentacija takve transfuzijske reakcije uključuje hiperpireksiju, zimicu, groznicu, tahikardiju i cirkulatorni kolaps.

U periodu od 2005. do 2016. u Americi je zabilježeno 38 smrtnih slučajeva vezano uz transfuziju. Njemačka je u periodu od 1994. do 2015. zabilježila 14 smrtnih slučajeva, a Francuska u istom periodu čak 36. U Velikoj Britaniji, u periodu od 1996. do 2017., zabilježena su 44 incidenta vezana za transmisiju bakterija, među kojima je bilo 11 smrtnih slučajeva, od kojih su 9 vezani uz kontaminaciju koncentrata trombocita. Smrti uzrokovane bakterijskom kontaminacijom najčešće su vezane uz transfuzije kontaminiranih koncentrata trombocita (VB 83%, USA 84%). Do kontaminacije krvnih pripravaka može doći za vrijeme uzimanja krvi ili za vrijeme obrade pripravaka. Najčešći izvor kontaminacije krvnih pripravaka je neadekvatna dezinfekcija mjesta venepunkcije. Kako bi se smanjila mogućnost kontaminacije implementiran je niz različitih intervencijskih postupaka: dezinfekcija kubitalne jame (Chloraprep), diverzija u predonacijsku vrećicu, bakterijski screening te inaktivacija patogena. Dezinfekcija mjesta venepunkcije smanjila je kontaminaciju bakterijama u postupcima prikupljanja trombocita aferezom za 57%, te smanjila broj kliničkih slučajeva za 65%. Redukcija kontaminacije od 40%-88% postigla se diverzijom, a zajednički učinak dezinfekcije i diverzije raznim studijama procjenjuje se na 47- 77%. Mogućnost kontaminacije pripravaka dezinfekcijom i diverzijom može se značajno smanjiti, međutim ne i eliminirati. Bakterijemija kod darivatelja tako ostaje važan uzrok kontaminacije. Tako je u periodu prije uvođenja bakterijskog screeninga (2006.2010.) u Velikoj Britaniji zabilježeno sedam kontaminacija, čime je bilo zahvaćeno 10 pacijenata, od čega su 3 slučaja rezultirala smrću. Od uvođenja screeninga u periodu od 2011. do lipnja 2018. testirano je više od 2 milijuna koncentrata trombocita, a zabilježena jedna transmisija (Staphylococcus aureus) koja je rezultirala blagim morbiditetom u pacijenta. U istom periodu izdvojeno je 37 pripravaka kontaminiranih s patogenim gram negativnim mikroorganizmima. Prema protokolu NHSBT (National Health Servise Blood and Transplant) testiranje koncentrata trombocita provodi se 36-48h po uzimanju krvi. Uspješna detekcije rezultat je kasnijeg testiranja (>36h), velikog testiranog volumena (5-7%), volumena punjenja bočica od 8-10ml, aerobnog i anaerobnog kultiviranja te testiranja svih koncentrata trombocita dobivenih aferezom. Procijene redukcije kliničkih slučajeva screeningom na bakterije uz pomoć BacT/ALERT sistema variraju od 50-75% (USA) do čak 100% (Hong Kong). Prema NHSBT protokolu koncentrati trombocita testiraju se između 36-48h po uzimanju, nakon čega se mogu distribuirati do isteka sedmog dana.

Metodom inaktivacije patogena (IP) djeluje se na nukleinske kiseline (DNA i RNA) s ciljem inhibicije replikacije što rezultira smrću stanice. Većina studija metoda inaktivacije patogena procjenjuju sposobnost inaktivacije mikroorganizama neposredno poslije tretmana. Inaktivacija bakterija trebala bi biti potpuna, s obzirom da se i mali, eventualno zaostali broj, može umnožiti tijekom skladištenja. Inaktivacija patogena trebala bi se, stoga, provoditi što je ranije moguće, dok se screening na bakterijsku proliferaciju treba provoditi što kasnije. Svi postupci zajedno, dezinfekcija mjesta venepunkcije, predonacijsko odvajanje, screening na bakterije i inaktivacija patogena smanjuju mogućnost kontaminacije na najmanju moguću mjeru i maksimalno povećavaju sigurnost krvnih pripravaka.

IPFA 2019, Krakov, Poljska, 22. – 23. 5. 2019.

Ivana Babić, spec. med. biokemije

Hrvatski zavod za transfuzijsku medicinu

U Krakovu (Poljska) je od 22.-23. svibnja 2019. održan 26. simpozij u organizaciji IPFA (International plasma and fractination association) o nadzoru i testiranju uzročnika bolesti koji se prenose krvlju. Kao zemlja domaćin, Poljska je predstavila organizaciju svoje transfuzijske službe. Akt o organizaciji poljske transfuzijske službe donesen je 1997. godine. Godišnje prikupljaju 1,2 mil. donacija krvi kojima opskrbljuju 821 bolnicu. Imaju 23 transfuzijska centra od kojih su 2 na nacionalnom nivou, Nacionalni transfuzijski centar i Institut za hematologiju i transfuzijsku medicinu. Krv prikuplja i transfuzijski centar pri vojsci. Poljska ima i centar za frakcioniranje plazme (za inaktivaciju se većinom koristio Mirasol, 2018. jedan je centar uveo Intercept) te Institut za audite, edukaciju, referentni laboratorij za testiranje virusa i konzultacije iz imunohematologije. Troše 31,8 konc. eritrocita na 1000 stanovnika, a godišnje proizvedu 120.000 koncentrata trombocita. NAT za HCV uveden je 1999., za HIV 2003., te NAT multipleks HBV/HCV/HIV 2005. U Poljskoj je prisutna viša incidencija HIV infekcije, 1-5 na 100.000 davatelja krvi, s omjerom infekcija u muškaraca i žena, u korist muškaraca. Rezidualni rizik je najviši za okultnu infekciju HBV-om, 1,2:1.000.000. Razmatraju testiranje na HAV, HEV, promjene u postupanju s MSM populacijom DDK te testiranje na babeziju. U Poljskoj provode testiranje plazme za frakcioniranje ili za proizvodnju anti-D i anti HBs na HAV, B19 i HEV. Pozitivni davatelji sa HAV infekcijom odbijaju se na 4 mj., a pozitivni na HEV i B19 na 12 mjeseci. Za povratak u davalaštvo potreban je NAT negativan nalaz.

SAD bilježi epidemiju hepatitisa A među pripadnicima marginalnih skupina; beskućnicima, narkomanima, zatvorenicima. Nosioci HEV infekcije utvrđeni su u populaciji davatelja plazme, dok porast HAV infekcije nije vidljiv u populaciji darivatelja krvi u SAD. SAD provodi univerzalnu vakcinaciju jednogodišnjaka protiv hepatitisa A od 2016. godine. U Europi je 2016. zabilježena epidemija HAV u MSM populaciji. U studiji na davateljima krvi u Francuskoj 2017. godine zabilježena je veća pojavnost HAV u odnosu na prijašnje godine, sa genetskom varijantom virusa povezanom s epidemijom u MSM populaciji. Look-back studije utvrdile su 2 prijenosa HAV u primatelja putem inaktiviranih pripravaka koncentrata trombocita. HAV je virus bez omotača koji uz parvo B19 i HEV predstavlja izazov za postupke inaktivacije koji u ove vrste virusa pokazuju smanjenu efikasnost. HAV ima period inkubacije koji u prosjeku iznosi 30 dana (5-50). Najveća infektivnost vezana je za drugu polovicu perioda inkubacije. Rijetko izaziva fulminantni hepatitis, 0,015-0,5%, ali je uz njega vezan mortalitet visok (50-70%). Hepatitis A ne prelazi u kroničnu infekciju ali u 3-20% slučajeva izaziva relaps unutar 6-9 mjeseci nakon početka infekcije. Rezultati istraživanja pokazuju da je incidencija babezije u SAD 1 slučaj na nekoliko tisuća. FDA je izdala upute za testiranje na babeziju za prerađivače plazme u saveznim državama s visokom incidencijom u kojima se nalaže testiranje svake donacije na babeziju.

Molekularno testiranje na hepatitis E provode Nizozemska, Irska, UK a od iduće godine i Njemačka univerzalno, dok ga Švicarska, Italija, Grčka, Poljska, Francuska, Japan, Portugal provode djelomično. Južnokorejski proizvođač testova PLC predstavio je svoje testove za serološki probir temeljene na patentu multipleksa gdje se u jednoj jažici mikrotitar pločice nalaze višestruke probe u gel-matriksu, za antigene ili antitijela. Ova tehnologija vodi većoj ekonomičnosti, a osjetljivost i specifičnost sustava u rangu je s testovima vodećih proizvođača na tom području, očekuju FDA odobrenje i CE markicu. Revidirana je definicija okultnog hepatitisa B (OBI): Prisutnost HBV DNA sa sposobnošću replikacije, u jetri i/ili HBV DNA u krvi bez HBsAg utvrđenog postojećim testovima uz ili bez anti-HBc i anti-HBs antitijela. Lumipulse g HBsAg kvantitativni test s osjetljivošću 0,005 IU/mL je u revalorizaciji rezultata OBI-a detektirao HBsAg u 7/36 slučajeva koji su prethodno bili HBsAg negativni, pa se razmatra da li je OBI zapravo metodološki pojam budući ne izaziva kliničke manifestacija u imunokompetentnih nosioca infekcije. Prema radovima se procjenjuje da je zaštitni titar anti-HBs antitijela 200 IU/mL. Kanada smanjuje odbijanje MSM na tri mjeseca od zadnjeg odnosa uz pitanje o PReP ili PEP terapiji te odbijaju osobe na terapiji na 4 mj. od završetka terapije. Brazilski vrhovni sud razmatra odluku o odbacivanju pitanja o spolu intimnih partnera jer time zadire u intimu davatelja krvi.

Povratak na naslovnicu broja | Povratak na arhivu | Na vrh stranice